检索：廖丹
翻译：王白茹（蚌医院）
审核：朱敬蕊廖丹
第三剂麻腮风（MMR）疫苗控制流行性腮腺炎暴发的效果
背景
麻腮风三联疫苗即麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗，美国从年开始，将保证学龄前儿童和青少年接种两剂次麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗作为儿童疫苗接种计划的一部分，但是第三剂的强化接种未做强制要求。这虽然使腮腺炎病例减少了99%，但是每年仍有腮腺炎病例发生，甚至造成暴发。许多暴发病例发生在大学生中，而其两剂次疫苗的接种覆盖率往往超过90%。
因此，州和地方卫生部门经常考虑在两剂次疫苗接种覆盖率较高的人群中进行MMR疫苗强化接种运动来控制疫情，但关于第三剂次MMR疫苗效果的数据比较有限。但这些数据对于疫苗政策的审议以及提供有效的公共卫生指导至关重要。
在一次爱荷华大学发生的腮腺炎暴发期间，卫生官员趁机进行了广泛的MMR疫苗强化接种。研究者评估了第三剂次疫苗控制暴发的效果、第二剂疫苗免疫效果是否减弱，及对暴发的传播起到的作用。
方法
在至年入学的名大学生中，有名学生被诊断为腮腺炎。我们根据受试者的剂量状况和接种第二剂次MMR疫苗以来的年份，采用Fisher’s确切概率法比较未调整的罹患率。并根据调整接种第二剂次以来的年份后的接种情况（三剂次与两剂次，两剂次与零剂次），采用多变量时间依赖的Cox回归模型评估疫苗的有效性。
结果
暴发前，98.1%的学生接种了至少两剂次MMR疫苗。暴发期间，名学生接种了第三剂次。接种了三剂次的学生的发病率比接种了两剂次的学生的发病率低（6.7：14.5/人，P0.）。如果学生接种第二剂次MMR疫苗是暴发前13年或以上的话，那么他们发生腮腺炎的风险是9倍以上。接种后28天，接种第三剂次疫苗发生腮腺炎的风险比接种第二剂次的低78.1%（调整后的危险比为0.22，95%CI为0.12~0.39）。在距离接种第二剂次疫苗时间较长的学生中，接种两剂次疫苗获得的免疫力已经不够高。
结论
接种第三剂强化MMR疫苗的学生发生腮腺炎的风险比接种两剂次疫苗的学生低。
接种第二剂次MMR疫苗超过13年的学生发生腮腺炎的风险增加。
这些结果表明，强化接种第三剂次MMR疫苗这一行动控制了腮腺炎的暴发，疫情传播的原因可能为学生中免疫力的下降。
讨论
该研究是观察性研究，可能有不可测量的因素，导致高估或低估疫苗效力。有报道发现一些学生的朋友或室友得了腮腺炎之后，他们的父母敦促他们接种MMR疫苗，如果第三剂量的接种者更频繁地接触到腮腺炎，那么第三剂量疫苗的效果将被低估。因此该研究结果可以在短期的爆发背景下进行解释，但长期利益尚未得到广泛调查。
在接种第三剂疫苗后，年轻成年人抗体反应的一项检测研究显示，疫苗接种后1个月和1年，几何平均滴度显著高于接种疫苗前，但1年后抗体滴度会下降。因此，除了监测第三剂接种者与接种两剂之间随时间的疾病负担之外，将来还需要检查接受第三剂量的人群随时间推移的生物学相关性。
我国从年开始已将流行性腮腺炎疫苗纳入扩大免疫规划（EPI），但仅对18~24个月适龄儿童免费接种一剂次MMR，未实行强化免疫。并且高发年龄组儿童和青少年也得不到免费接种。近年来我国流行性腮腺炎发病日渐凸显，发病率已居儿童疫苗剂次对的传染病前列，是造成托幼机构、学校突发公共卫生事件的主要传染病之一。
因此，有必要进一步加强流行性腮腺炎疫苗免疫策略的研究，制定合理、规范、科学的免疫程序并加以实施，以提高易感人群的免疫水平，从根本上降低流行性腮腺炎的发病。
图1.-年入学的爱荷华大学生接种MMR疫苗时的年龄。
在接种过第一剂次MMR疫苗（MMR1）的学生中，82.7%的人接种年龄为12个月到23个月之间。在接种过第二剂次MMR疫苗（MMR2）的学生中，81.6%的人接种年龄为4岁到6岁之间。在接种第三剂次MMR疫苗（MMR3）的学生中，94.7%的人接种年龄在18岁到24岁之间。
表1.爱荷华大学学生中腮腺炎的罹患率（–）
*列表中为确诊的或可疑的腮腺炎病例数。
?P值用于检验不同组之间的数目是否存在差异。用Fisher’s确切概率法计算P值。
?列出的是接种MMR疫苗的次数，这些疫苗是在感染腮腺炎的学生出现症状之前和暴发结束后那些没有感染腮腺炎的学生中接种的。罹患率是由全部的名学生队列计算得出。当仅分析那些接种了三剂次疫苗（MMR3）和两剂次疫苗（MMR2）的受试者时，接种了MMR3的受试者的罹患率比接种了MMR2的低（配对比较P0.）。
§在此类别中，罹患率是由至少接种了两剂次MMR疫苗的名学生小组计算得出。年5月14日前共有名学生未接种MMR2，其中包括3名感染了腮腺炎的学生。
表2.根据接种后的天数，接种了MMR3疫苗的学生中患腮腺炎的风险*
*多元回归模型包括两个协变量：接种了第三剂次MMR疫苗（MMR3）作为一个随时间变化的协变量，以及接种第二剂次MMR2以来的时间。每个接种后的窗口期（7天，14天等）代表从各模型得出的结果，每个模型分析同一组学生，并且规定了接种一剂次疫苗的学生从两剂次组移到三剂次组的时间点。所有整体效果的P值均由Wald卡方检验计算得出。
表3.MMR3与MMR2比，强化接种疫苗的效果*
*每个疫苗接种后的窗口期代表来自不同模型的结果，每个模型分析同一组学生，并规定了接种一剂次疫苗的学生从两剂次组移到三剂次组的时间点。MMR3与MMR2相比的效果是根据每组发生腮腺炎的风险比计算的。所有整体效果的P值均由Wald卡方检验计算得出。
图2.接种MMR3的受试者与接种MMR2的受试者比较免于发生腮腺炎的概率。
与接种第二剂次疫苗（MMR2）相比，接种第三剂次疫苗（MMR3）后28天免于发生腮腺炎的概率更高。插图在扩充的Y轴上显示相同的数据，阴影区域表示95%置信区间。数据已经根据接种MMR2以来的年份进行了调整。接种疫苗后7天、14天和21天的数据模型图在补充材料的表S3中。
文献来源：CristinaV.RebeccaM.LisaJames,etal.EffectivenessofaThirdDoseofMMRVaccineforMumpsOutbreakControl.NEnglJMed;:-56.
图文编辑：小小牧童
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